过敏性鼻炎

流行病学：变应性鼻炎为全球性常见病，发病率达10%～25%，我国发病率更高为37.74%，变态反应性鼻炎患病率为正常人群的6.32%。

病因：变应性鼻炎常与接触变应原有关。近来研究表明，遗传和环境亦是变应性鼻炎的重要因素。

    1.变应原  变应原作用于个体主要有三种方式：①吸入变应原：室内变应原主要有尘螨、动物皮毛或来源于植物的过敏原等；室外变应原包括花粉和真菌等。②食入变应原：常见者如牛奶、鸡蛋、肉类、鱼虾及其他海味和某些药物等。③直接接触变应原：如化妆品、肥皂、油漆及某些外用药液。

    2.遗传因素  变态反应性疾病是一个慢性发展过程，与遗传有关。从临床角度看，变应性鼻炎患者常伴有明显家族史。从20世纪70年代起，有关家系和双胞胎的调查资料可以证实这个结论。此外，这种遗传现象在单受精卵双胞胎中比双受精卵双胞胎更明显，而具有某种基因的儿童可能会特别敏感。

    3.环境因素  ①空气污染：室外污染主要来源于机动车和大气污染成分，如臭氧、氮氧化物和SO₂等。室内污染主要有甲醛、甲苯等。②感染因素——“卫生假说”：即变应性疾病增加是由于感染性疾病减少的结果。其理论依据是细菌感染或接触细菌的产物而激发T辅助1型细胞(Th1)的反应，从而产生抑制Th2的反应力，达到减少变应性疾病和哮喘的发病率。此外，有报道发现病毒感染也可以产生类似的效应。但这些设想的科学依据和确切的免疫学机理还没有得到完全的证实。

发病机制：变应性鼻炎属IgE介导的Ⅰ型变态反应，但与细胞因子、细胞间黏附分子-1(intercellular adhesion molecule 1，ICAM-1)及部分神经肽的相互作用密切相关。特应性个体吸入变应原后，鼻黏膜局部CD₄^＋T淋巴细胞受细胞因子(IL-4)的刺激，分化成为Th2细胞，释放Th2类细胞因子(IL-4，IL-5，IL-6，IL-10，IL-13)，后者激活血管内皮细胞表达ICAM-1等黏附分子。细胞间黏附分子的表达有利于多种淋巴细胞(包括嗜酸粒细胞、肥大细胞、嗜碱粒细胞及T淋巴细胞)向鼻黏膜局部的迁移、黏附、定位。变应原刺激机体产生的特异性IgE抗体结合在鼻黏膜浅层和表面的肥大细胞、嗜碱粒细胞的细胞膜上，此时鼻黏膜便处于致敏状态(sensitization)。当变应原再次吸入鼻腔时，变应原即与肥大细胞、嗜碱粒细胞表面的IgE发生“桥连”(即一个变应原与两个IgE分子的F_ab端相结合)，继而激发细胞膜一系列生化反应，导致以组织胺为主的多种介质的释放。这些介质通过其在鼻黏膜血管、腺体、神经末梢上的受体，引起鼻黏膜明显的组织反应，表现为阻力血管收缩(鼻黏膜苍白)，或容量血管扩张(鼻黏膜呈浅蓝色、鼻塞)，毛细血管通透性增高(黏膜水肿)，多形核细胞、单核细胞浸润，尤以嗜酸粒细胞浸润明显。副交感神经兴奋性增高，腺体增生、分泌旺盛(鼻涕增多)，感觉神经敏感性增强(喷嚏连续性发作)。这些病理变化常使鼻黏膜处于超敏感状态，使某些非特异性刺激(冷、热等)易于诱发变应性鼻炎的临床症状。

    鼻黏膜受到刺激时，局部感觉神经末梢经由轴索反射(axon reflex)释放的速激肽(如P物质)及降钙素基因相关肽(CGRP)等神经肽类物质，可通过其特异性受体作用于鼻黏膜的靶位点(血管内皮细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等)，再经过受体内化(internalization)和核转位(nuclear transition)调控细胞基因的表达，使炎症介质及细胞因子合成增加，进而增加黏附分子表达。此外，神经肽还可引起局部黏膜的微血管扩张等。

临床表现：

    1.变应性鼻炎的典型症状主要是阵发性喷嚏连续性发作，大量水样清涕，其次是鼻塞和鼻痒。部分患者有嗅觉减退，但为暂时性。

    (1)喷嚏：为一反射动作，呈阵发性发作，每次数个到数十个不等，多在晨起、夜晚或接触变应原后发作。

    (2)清涕：为大量清水样鼻涕，是鼻分泌亢进的特征性表现。

    (3)鼻痒：是鼻黏膜感觉神经末梢受到刺激后发生于局部的特殊感觉。季节性鼻炎者可伴有眼痒、耳痒、咽痒等。

    (4)鼻塞：程度轻重不一，间歇性或持续性，单侧、双侧或两侧交替。

    (5)嗅觉减退：由于鼻黏膜水肿明显，部分病人尚有嗅觉减退，多为暂时性，但也可为持续性。

    (6)头痛：合并有变应性鼻窦炎者可出现头痛。

    2.鼻镜检查  鼻黏膜可为苍白、灰白或浅蓝色，双下鼻甲水肿，总鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。如合并感染，则黏膜充血，双侧下鼻甲暗红，分泌物呈黏脓性或脓性。病史长者可见中鼻甲息肉样变、下鼻甲肥大或中鼻道息肉。

鉴别诊断：诊断变应性鼻炎时需与嗜酸粒细胞增多性非变应性鼻炎、血管运动性鼻炎鉴别(表1)。

治疗：

    1.避免接触变应原  是防治变应性鼻炎最有效的方法。但对有些变应原，特别是吸入性变应原，常常难以避免，但其是治疗策略的必要组成部分。

    2.药物治疗  近年来由于高效、长效、安全的药物不断问世，使药物治疗在变应性鼻炎的治疗中占有重要地位。

    (1)抗组胺药：主要通过与组胺竞争效应细胞膜上的组胺受体发挥抗H₁受体的作用。传统的抗组胺药，如氯苯那敏(扑尔敏)因其中枢抑制作用，对从事精密机械操作和司乘人员、高空作业人员应慎用或不用。而新型的抗组胺药，近年来临床广泛应用的非镇定性H₁受体拮抗剂如西替利嗪(每次10mg，每天1次)、氯雷他定(又名开瑞坦、克敏能，每次10mg，每天1次)，不但克服了传统抗组胺药的中枢抑制作用，而且抗H₁受体的作用明显增强，但亦有一些严重并发症如心功能障碍等。

    (2)肥大细胞稳定剂：色甘酸钠有阻断肥大细胞表面膦酸酯酶A的激活作用和防止肥大细胞脱颗粒的作用。每日喷鼻4次，每次10mg，或2%色甘酸钠水溶液滴鼻。主要缺点是起效慢，需提前1～2周用药，且维持时间短。

    (3)减充血剂：可滴鼻或口服如1%麻黄碱滴鼻剂、尔可安(通用名：去氧肾上腺素溴苯那敏胶囊，每粒含马来酸溴苯那敏4mg，盐酸肾上腺素10mg)等，能有效缓解鼻充血，但如使用不当，可引起药物性鼻炎、中枢兴奋和血压升高等。

    (4)皮质类固醇：具有抗变态反应、抗炎作用，能明显减轻各种炎症反应，缓解鼻变态反应，包括鼻塞症状。肌肉注射糖皮质激素和鼻内注射糖皮质激素副作用较多，包括丘脑下部-垂体-肾上腺轴抑制、肥胖、高血压、糖尿病、骨质疏松、生长抑制等，甚至有报告鼻内注射糖皮质激素出现视力失明等副作用，故现临床不推荐使用。鼻内皮质类固醇是治疗变应性鼻炎最有效的药物，其疗效超过抗组胺药、减充血剂和色甘酸钠，日益成为第一线治疗药物。它不但治疗常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎有效，还显示用于鼻息肉切除后可以预防复发。现有的鼻内皮质类固醇制剂有二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。该类制剂按使用剂量使用1～2周后，对病情做出评估，并根据疗效调整剂量。用药原则是使用最小剂量达到好的疗效。局部刺激是最常见的不良反应，约10%的患者用药后有各种不同的鼻腔刺激，如鼻腔烧灼感或用药后喷嚏，2%有血性鼻涕，少数报告鼻中隔穿孔和迟发变态反应，但长期用药并无黏膜形态学改变的危险。全身副作用不是严重问题，但长期(多年)使用皮质类固醇，超剂量用药仍有使患者有丘脑下部-垂体-肾上腺轴抑制的危险。

    (5)中药治疗。

    3.免疫学治疗  传统的通过皮下注射小剂量抗原并逐步增加浓度的免疫治疗已应用了近100年。有关该疗法的机制学说很多，但目前大多数学者和变态反应工作者多赞成阻断变应原与IgE结合的特异性IgE封闭抗体理论。虽然免疫治疗给60%～90%的病人减轻了临床症状，但其副作用如类过敏反应的发生，甚至少数病人的死亡，以及较长的疗程(一般需要2年或更长的时间)，限制了其在临床的应用。

    4.降低鼻黏膜敏感性的治疗  如下鼻甲冷冻、激光、射频、微波等治疗，可减少神经末梢的敏感性及减轻鼻塞症状。

    5.高压氧治疗  有报道应用高压氧治疗常年性变应性鼻炎，其中改善比率总计近99%，3年随访的总有效率近73.3%，表明疗效巩固。其作用机制可能系在高压氧下，机体可以产生强烈的应激反应，能够大大地提高血浆中糖皮质激素和肾上腺素的分泌量，抑制肥大细胞脱颗粒和释放化学介质如组胺、慢反应物质、嗜酸粒细胞趋化因子等，在组织内维持血管通透性降低，抑制微血管扩张，减少血浆外渗，使组织水肿逐渐消退。

    6.手术治疗  变应性鼻炎的临床治疗比较棘手，主要以保守治疗为主，但对于病情顽固、经正规药物治疗和(或)免疫治疗等症状无改善或加重的患者，近年来国内外也采用手术治疗。

    (1)结构性鼻炎的矫治：包括：①鼻中隔黏膜下矫正术：改善鼻腔呼吸功能，破坏鼻中隔前上方黏膜下副交感神经纤维，以降低副交感神经的兴奋性。②下鼻甲黏膜部分切除术及下鼻甲黏膜下切除术：可改善鼻呼吸功能，降低胆碱能神经的兴奋性，使血管舒张减轻，腺体分泌减少。③中鼻甲部分切除术：改善鼻呼吸功能，增进鼻窦通气引流。

    (2)选择性神经切断术：包括岩浅大神经切断术、翼管神经切断术和筛前神经切断术等。

预后：经适当治疗后症状一般可减轻或得以控制。

预防：尽可能避开一切可疑或已明确的致敏原，包括一切致敏性吸入物、食物和接触物以减少发病率。